1、治疗肝病效果好,标本兼治中药可以增强体质、改善肝病症状、调高免疫力、抗纤维化等,配合西药抗病毒可以提高疗效,并起到标本兼治的作用。尤其是抗纤维化作用效果好,治疗和阻断肝硬化、肝纤维化中药无疑是最安全有效的方法。2、中医治疗肝病副作用小中医治疗所用的药物,全部来源于大自然,副作用小是众所周知的,是地道的“绿色疗法”,只要按规范的方法服用,多数药物即使长期服用也不会造成不良反应。 3、不用担心病情反弹大家都知道,服用西药抗病毒药物一旦突然停药很容易导致病情的复发甚至加重,而服用中药则不需要担心这个问题。中药降酶、退黄、抗病毒及改善症状效果稳定且副作用小,是值得推荐的治疗方法。 4、价格低廉,适于长期治疗肝病治疗,时间较长,花费较大。而中草药来源简单,价格低廉,能较大程度的减轻肝病患者长期治疗的经济压力。
新泰市人民医院中医科病房诊疗项目简介新泰市人民医院中医科病房现有副主任医师以上专家10余人,研究生学历医师2人,康复治疗师6人,有多人先后到北京上海等上级医院学习中西医先进医疗技术。科室内有多台进口短波治疗仪及颈腰椎牵引床,多功能中药熏蒸床、各种先进康复训练器械,主要采用中药内服、中药熏蒸、针灸推拿等中医传统“绿色疗法”与现代医学康复训练技术相结合综合治疗:脑梗塞、脑出血后遗症,中风肢体偏瘫麻木,颈肩腰腿疼痛,外伤骨折后期康复、类风湿、骨性关节炎以及冠心病、气管炎哮喘等各种内科疾病。具有肢体功能恢复快,安全有效花费少等优点。本科医护人员将以优质的服务,中西医结合高超的医疗技术,为患者解除疾病带来的困扰。“还您一个健康的身体”一直是我们不断追求的目标。中医科病房地址:2号病房楼5楼;联系电话:7260265;
中华医学会感染病学会、中华医学会肝病学会制定。
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。由于病情易迁徙、反复,常有一个比较长期的康复过程,医师及社会各界应帮助乙肝患者建立正确认识,引导他们走上希望之路。患者如何做到正确合理用药治疗,日常生活中应注意什么问题,中华肝病网邀请肝病治疗专家为你谈谈这些问题。限烟和忌酒因为酒精不但直接损害肝脏,加重病情,酒中的乙醇和亚硝胺可使肝脂肪变性,引起酒精性肝炎,肝纤维化、肝癌,而且会影响抗病毒药物的治疗效果。而尼古丁同样对人体有巨大的损害,故应该尽量不吸烟、喝酒。休息、营养要适度和科学由于过分的休息和营养可导致营养过剩,引发脂肪肝和其他相关疾病,而无所事事可加重心理压力,导致神经衰弱。因此,当肝功能正常时,便可正常学习和生活。黄疸加深要警惕肝炎患者一旦出现黄疸,说明肝脏有明显炎症,甚至有肝细胞坏死。肝细胞坏死越严重,黄疸程度就会越深。因此当肝炎患者出现深度黄疸时,应警惕由于大片肝细胞坏死导致重型肝炎的可能性。重型肝炎越早接受治疗效果越好;中期治疗效果较差,治愈好转率仅为50%左右;到了晚期,则失去了抢救治疗的机会,其病死率高达90%左右。因此,当肝炎患者出现黄疸时应及时卧床休息,尽快到医院救治。合理用药,切忌多用药和滥用药对于肝功能正常的乙肝病毒携带者一般不需要用药。有的患者总以为有病就一定要吃药,吃了药就有安全感,其实不然,大多数乙肝病毒携带者是不需要用药的。不恰当的用药不但不安全,往往还会引起药物性肝炎或其他相关的药物不良反应。用药一定要在医师的指导下进行。定期复查临床经验中发现,特别是乙肝大三阳的患者,常在不知不觉中感染慢性肝炎,直至发生肝硬化出现腹水时才寻求治疗,为时晚矣。一般来讲,急性肝炎治愈出院的患者第一个月每半月复查1次,如2次都正常就可以1~2月复查1次,半年后可每3个月复查1次。无症状的乙肝病毒携带者每半年复查1次。
中华医学会肝病学分会 中华医学会传染病与寄生虫病学分会 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下,中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家,按照循证医学的原则,并参照国内外最新研究成果,制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出,临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源,采取最合理的诊疗措施。因此,不应将本指南看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异,新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现,本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。一、丙型肝炎的病原学(一)HCV特点HCV属于黄病毒科(flaviviridae),其基因组为单股正链RNA,易变异,目前可分为6个基因型及不同亚型,按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布,占所有HCV感染的70%以上。HCV感染宿主后,经一定时期,在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies)。(二)HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读框(ORF),编码10余种结构和非结构(NS)蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白,氨基端具有蛋白酶活性,羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性;NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶,均为HCV复制所必需,是抗病毒治疗的重要靶位。(三)HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感;100℃5 min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。二、丙型肝炎的流行病学(一)世界丙型肝炎流行状况丙型肝炎呈全球性流行,是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为3%,估计约1.7亿人感染HCV,每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。(二)我国丙型肝炎流行状况全国血清流行病学调查资料显示,我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。各地抗-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方(3.6%)高于南方(2.9%),西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升,由1岁组的2.0%至50~59岁组的3.9%。男女间无明显差异。HCV 1b和2a基因型在我国较为常见,其中以1b型为主;某些地区有1a、2b和3b型报道;6型主要见于香港和澳门地区,在南方边境省份也可见此基因型。(三)丙型肝炎传播途径1.血液传播:是HCV的主要传播途径,主要有:(1)经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后,该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV,因此,无法完全筛除HCV RNA阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式,在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。2.性传播:与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者,感染HCV的危险性更高。3.母婴传播:抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%,若母亲在分娩时HCV RNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1~3周,在外周血可检测到HCVRNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时,仅50%~70%患者抗-HCV阳性, 3个月后约90%患者抗-HCV阳转。感染HCV后,病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染,丙型肝炎慢性化率为50%~85%。感染后20年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%~4%;中年因输血感染者为20%~30%;一般人群为10%~15%。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高;感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50 g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%~3%,主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者,一旦发展成为肝硬化,HCC的年发生率为1%~7%。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因,其中失代偿期肝硬化为最主要。有报道,一旦发生肝硬化,10年存活率约为80%,如出现失代偿,10年的存活率仅为25%。干扰素(IFN)α治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率较低,但无应答者的HCC发生率较高。四、HCV传播的预防(一)丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。(二)严格筛选献血员严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法,提高对窗口期感染者的检出率。(三)经皮和黏膜途径传播的预防推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等,理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。(四)性传播的预防对有性乱史者应定期检查,加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。(五)母婴传播的预防对HCV RNA阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,减少新生儿暴露于母血的机会。五、丙型肝炎的临床诊断(一)急性丙型肝炎的诊断1.流行病学史:有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2~16周(平均7周),散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。2.临床表现:全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。3.实验室检查:ALT多呈轻度和中度升高,抗-HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴,但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。(二)慢性丙型肝炎的诊断1.诊断依据:HCV感染超过6个月,或发病日期不明、无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。2.病变程度判定:病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年,西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎,HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时,可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同,可表现为急性、亚急性和慢性经过。3.慢性丙型肝炎肝外表现:肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致,包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征(Sj gren syndrome)、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。4.肝硬化与HCC:慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。5.混合感染:HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。6.肝脏移植后HCV感染的复发:丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化,出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。六、丙型肝炎的实验室诊断(一)血清生化学检测ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度,但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行;急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低,但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少,但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低,其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中,约30%ALT水平正常,约40%ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤,但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标,但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分(二)抗-HCV检测抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查,也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代EIA法检测丙型肝炎患者,其敏感度和特异度可达99%,因此,不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性,因此,HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。(三)HCV RNA检测在HCV急性感染期,在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105~107拷贝/ml。在HCV慢性感染者中,HCV RNA水平在不同个体之间存在很大差异,变化范围在5×104~5×106拷贝/ml之间,但同一名患者的血液中HCV RNA水平相对稳定。1.HCV RNA定性检测:对抗-HCV阳性的HCV持续感染者,需要通过HCV RNA定性试验确证。HCV RNA定性检测的特异度在98%以上,只要一次病毒定性检测为阳性,即可确证HCV感染,但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染,应重复检查。2.HCV RNA定量检测:定量聚合酶链反应(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、实时荧光定量PCR法均可检测HCVRNA病毒载量。国外HCV RNA定量检测试剂盒有PCR扩增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等,但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局(SFDA)的正式批准。不同HCVRNA定量检测法可用拷贝/ml和IU/ml两种表示方法,两者之间进行换算时,应采用不同检测方法的换算公式,如罗氏公司Cobas V2.0的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant拷贝数/ml换算公式是:IU/ml=0.854×拷贝数/ml + 0.538。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性,但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCV RNA检测中,应注意可能存在假阳性和假阴性结果。(四)HCV基因分型HCV RNA基因分型方法较多,国内外在抗病毒疗效考核研究中,应用Simmonds等1~6型分型法最为广泛。HCV RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。七、丙型肝炎的病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征,如:(1)单核细胞增多症样病变,即单个核细胞浸润于肝窦中,形成串珠状;(2)肝细胞大泡性脂肪变性;(3)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润,甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁,小叶间胆管数量减少,类似于自身免疫性肝炎;(4)常见界面性炎症。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集,这些较为特征性的组织学表现,对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药物的疗效,可根据不同需求,选用国内外各种半定量计分方法。八、抗病毒治疗目的和药物(一)抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC,并提高患者的生活质量。(二)抗病毒治疗的有效药物干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物,包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。后者是在IFNα分子上交联无活性、无毒性的PEG分子,延缓IFNα注射后的吸收和体内清除过程,其半衰期较长,每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN 9μg相当于普通IFNα3 MU。PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案,其次是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法,均优于单用IFNα。国外最新临床试验结果显示,PEG-IFNα-2a (180μg)或PEG-IFNα-2b (1.5μg/kg)每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似,持续病毒学应答(SVR)率可达54%~56%;普通IFNα(3 MU)肌内注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低,为44%~47%;单用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治疗48周的SVR率分别仅为25%~39%和12%~19%。我国的临床试验结果表明,PEG-IFNα-2a (180μg) 24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%,其中基因1型患者为35.4%,非1型患者为66.7%。因此,如无利巴韦林的禁忌症,均应采用联合疗法。九、抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。(一)一般丙型肝炎患者的治疗1.急性丙型肝炎:IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率,因此,如检测到HCV RNA阳性,即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案,建议给予普通IFNα3 MU,隔日1次肌内或皮下注射,疗程为24周,应同时服用利巴韦林800~1000 mg/d。2.慢性丙型肝炎:(1) ALT或AST持续或反复升高,或肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者,易进展为肝硬化,应给予积极治疗。(2) ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻,应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者,无论炎症坏死程度如何,均应给予抗病毒治疗;对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者,可暂不治疗,但每隔3~6个月应检测肝功能。(3) ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。既往曾报道,用普通IFNα治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果,因而不主张应用IFNα治疗。但最近有研究发现,用PEG-IFNα2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此,对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者,只要HCV RNA阳性,也可进行治疗,但尚需积累更多病例作进一步临床研究。3.丙型肝炎肝硬化:(1)代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)患者,尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿期肝硬化患者,多难以耐受IFNα治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术。4.肝移植后丙型肝炎复发:HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后,HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果,但有促进对移植肝排斥反应的可能,可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。(二)特殊丙型肝炎患者的治疗1.儿童和老年人:有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示,IFNα(单一治疗的SVR率似高于成人,对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗,但一般对治疗的耐受性较差。因此,应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量,以决定是否给予抗病毒治疗。2.酗酒及吸毒者:慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制,加剧肝损害,从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低,因此,治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。3.合并HBV或HIV感染者:合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者,先给予抗HCV治疗;对于两种病毒均呈活动性复制者,建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV,对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究,以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展,抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)指征者,应首先治疗HCV感染;正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者,需同时给予抗HCV治疗;但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性,包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+阳性淋巴细胞<2×108/L),应首先给抗HIV治疗,待免疫功能重建后,再考虑抗HCV治疗。4.慢性肾功能衰竭:对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者,不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者),可单用IFNα治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血,因此,一般不应用利巴韦林联合治疗。十、抗病毒治疗的禁忌证见表1。表1 抗HCV治疗药物的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证IFNα利巴韦林妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞<1.0×109/L治疗前血小板<50×109/L器官移植者急性期(肝移植除外)妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb<80 g/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压未控制的冠心病Hb<100 g/L注:抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后6个月均应坚持避孕。十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素(一)抗病毒治疗应答的类型依据所观察的指标不同,可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。1.生化学应答:ALT和AST恢复正常。2.病毒学应答:(1)早期病毒学应答(EVR):指治疗12周时血清HCV RNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限),或定量检测降低2个对数级(Log)以上。有早期EVR者易获得SVR,无EVR者不易获得SVR,因此EVR可作为预测SVR的指标。(2)治疗结束时病毒学应答(ETVR):即治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)。(3) SVR:即治疗结束至少随访24周时,定性检测HCV RNA阴性(或定量检测小于最低检测限);(4)无应答(NR):指从未获得EVR、ETVR及SVR者。(5)复发(relapse):指治疗结束时为定性检测HCV RNA为阴性(或定量检测小于最低检测限),但停药后HCV RNA又变为阳性。(6)治疗中反弹(break-through):治疗期间曾有HCV RNA载量降低或阴转,但尚未停药即出现HCV RNA载量上升或阳转。3.组织学应答:是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况,可采用国内外通用的肝组织分级(炎症坏死程度)、分期(纤维化程度)或半定量计分系统来评价。(二)抗病毒治疗应答的影响因素慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响。下列因素有利于取得SVR:(1) HCV基因型2、3型;(2)病毒水平< 2×106拷贝/ml;(3)年龄< 40岁;(4)女性;(5)感染HCV时间短;(6)肝脏纤维化程度轻;(7)对治疗的依从性好;(8)无明显肥胖者;(9)无合并HBV及HIV感染者;(10)治疗方法:以PEG-IFNα与利巴韦林联合治疗为最佳。十二、慢性丙型肝炎治疗方案治疗前应进行HCV RNA基因分型(1型和非1型)和血中HCV RNA定量,以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。(一)HCV RNA基因为1型,或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者,可选用下列方案之一:1.PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα-2a180μg,每周1次皮下注射,联合口服利巴韦林1000 mg/d,至12周时检测HCV RNA:(1)如HCV RNA下降幅度<2个对数级,则考虑停药;(2)如HCV RNA定性检测为阴转,或低于定量法的最低检测限,继续治疗至48周;(3)如HCV RNA未转阴,但下降≥2个对数级,则继续治疗到24周。如24周时HCV RNA转阴,可继续治疗到48周;如果24周时仍未转阴,则停药观察。2.普通IFNα联合利巴韦林治疗方案:IFNα3~5MU,隔日1次肌内或皮下注射,联合口服利巴韦林1000mg/d,建议治疗48周。3.不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案:可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN,方法同上。(二)HCV RNA基因为非1型,或(和)HCV RNA定量<2×106拷贝/ml者,可采用以下治疗方案之一:1.PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα-2a180μg,每周1次皮下注射,联合应用利巴韦林800 mg/d,治疗24周。2.普通IFNα联合利巴韦林治疗方案:IFNα3 MU,每周3次肌内或皮下注射,联合应用利巴韦林800~1000mg/d,治疗24~48周。3.不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案:可单用普通IFNα或PEG-IFNα。注: (1)国外文献报道, PEG-IFNα-2b(1.0~ 1.5μg/kg)与PEG-IFNα-2a (180μg)每周1次皮下注射,联合利巴韦林口服48周,两法治疗丙型肝炎的SVR率相似,前者在我国也即将被批准上市;(2)在采用普通IFNα治疗时,有人采用所谓“诱导疗法”,即每天肌内注射IFNα3~5MU,连续15~30 d,然后改为每周3次。国外研究表明,患者对这一方案的耐受性降低,且能否提高疗效尚不肯定;(3)利巴韦林用量参考:体重>85 kg者,1200 mg/d;65~85 kg者1000 mg/d;< 65 kg者,800 mg/d。有文献报道,利巴韦林的有效剂量为> 10.6 mg/kg体重。(三)对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于初次单用IFNα治疗后复发的患者,采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗,可获得较高SVR率(47%,60%);对于初次单用IFNα无应答的患者,采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗,其SVR率较低(分别为12%~15%和34%~40%)。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者,可试用PEG-IFNα2a与利巴韦林联合疗法。十三、抗病毒治疗的不良反应及处理方法(一)IFNα的主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。1.流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等,可在睡前注射IFNα,或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药,以减轻流感样症状。随疗程进展,此类症状逐渐减轻或消失。2.骨髓抑制:一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤0.75×109/L,血小板< 50×109/L,应降低IFNα剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数≤0.50×109/L,血小板< 30×109/L,则应停药。对于中性粒细胞明显降低者,可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。3.精神异常:可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应,症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此,使用IFNα前应评估患者的精神状况,治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者,应及时停用IFNα。4.IFNα可诱导自身抗体的产生:包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。5.其他少见的不良反应:包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止治疗。(二)利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。1.及时发现溶血性贫血:需定期做血液学检测,包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血,应禁用利巴韦林。当Hb降至≤100 g/L时应减量;Hb≤80 g/L时应停药。2.致畸性:男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。3.其他不良反应:利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。十四、丙型肝炎患者的监测和随访(一)对接受抗病毒治疗患者的随访监测1.治疗前监测项目:治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规,以后每个月检查1次直至6个月,然后,每3个月检查1次。2.生化学检测:治疗期间每个月检查ALT,治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除,也应定期复查ALT。3.病毒学检查:治疗3个月时测定HCV RNA;在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA。4.不良反应的监测:所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3~6个月检测甲状腺功能,如治疗前就已存在甲状腺功能异常,则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者,治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态,尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应停药并密切防护。(二)对于无治疗指征或存在禁忌症及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访1.肝脏活检:显示无或仅为轻微损害者,肝病进展的可能性小,但仍应每24周进行1次体检并检测ALT。必要时可再做肝活检。2.生化学检查:对ALT持续正常且未进行肝活检者,每24周进行1次体检并检测ALT。3.肝硬化患者的随访:如已发展为肝硬化,应每3~6个月检测甲胎蛋白(AFP)和腹部B超(必要时CT或MRI),以早期发现HCC。对于HCC高危患者(>50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高),更应加强随访。另外,对肝硬化患者还应每1~2年行上消化道内镜或食管X线造影检查,以观察有无食管胃底静脉曲张。十五、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程,并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法,以及定期来医院检查的重要性,并多给患者关心、安慰和鼓励,以取得患者的积极配合,从而提高疗效。参考文献1 Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C. J Hepatol,2003, 38(Suppl. 1):S1014-S118.2 Booth JCL, O’Grady J, Neuberger J. Clinical guidelines on themanagement of hepatitis C. Gut, 2001, 49(Suppl. I): i1-i21.3 Camma C, Bruno S, Schepis F, et al. Retreatment with interfer-on plus ribavirin of chronic hepatitis C non-responders to interfer-on monotherapy: a meta-analysis of individual patient data. Gut,2002, 51:864-869.4 Chander G, Sulkowski MS, Jenckes MW, et al. Treatment ofchronic hepatitis C: a systemic review. Hepatology, 2002, 36(5Suppl 1):S135-S144.5 Di Ciommo V, Russo P, Rava L, et al. Interferon alpha in thetreatment of chronic hepatitis C in children: a meta-analysis. JViral Hepat, 2003, 10:210-214.6 Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, et al. Meta-analysis: interferon forthe treatment of chronic hepatitis C in dialysis patients. AlimentPharmacol Ther, 2003, 18:1071-1081.7 Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. 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HCV基因型对慢性丙型肝炎干扰素疗效的影响.中华肝脏病杂志, 2004, 12:72-75.14 庄辉, Tracy L,崔怡辉,等.我国部分地区HCV基因分型研究.中华流行病学杂志, 2001, 22:99-101.15 中华医学会传染病与寄生虫病分会和肝病分会.病毒性肝炎防治防治方案.中华肝脏病杂志, 2000, 8:324-329.(收稿日期:2004-04-01)
中华医学会肝病学分会、感染病学分会慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1],文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadna viridae),基因组长约3.2 kb,为部分双链环状DNA。 HBV侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合,脱去外膜(envelope),穿入肝细胞质内,然后脱去衣壳 (capsid),部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内,在宿主酶的作用下,以负链DNA为模板延长正链,修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA),然后以cccDNA为模板,在宿主RNA聚合酶II的作用下,转录成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息,称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板,在HBV DNA逆转录酶作用下,合成负链DNA;再以负链DNA为模板合成正链DNA,形成子代的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内,再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿 (衰) 期长,很难从体内彻底清除[1,2]。 HBV含4个部分重叠的开放读码框 (ORF),即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。前-S/S区编码大 (前-S1、前-S2及S)、中 (前-S2及S)、小 (S) 3种包膜蛋白;前-C/C区编码HBeAg及HBcAg;P区编码聚合酶;X区编码X蛋白。 前-C区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg阴性变异株。前-C区最常见的变异为G1896A点突变,形成终止密码子 (TAG),不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前-C mRNA的转录,降低HBeAg合成[3]。 P基因变异主要见于POL/RT基因片段 (349~692 aa,即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中,最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异,即由YMDD变异为YIDD (M204I) 或YVDD (M204V),并常伴有L180M变异,由于受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染 (occult HBV infection),表现为血清HBsAg阴性,但仍有HBV低水平复制 (血清HBV DNA常< 104拷贝/ml)[5]。 根据HBV全基因序列差异≥8%、或S区基因序列差异≥4%,可将HBV分为A~H 8个基因型;各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型,B基因型患者高于C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未定论。 HBV易发生变异。在HBV感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies),其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV的抵抗力较强,但65℃ 10h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。 二、流行病学 乙型肝炎 (简称乙肝) 呈世界性流行,但不同地区HBV流行的强度差异很大。据世界卫生组织报告,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[7]。我国属HBV高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙肝疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古);基因型主要为C型和B型[9]。 HBV主要经血和血制品、母婴、经破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围产 (生) 期传播是母婴传播的主要方式,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1,10](Ⅱ-2),以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV阳性者性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。由于严格实施对献血员进行HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已很少发生。一般生活或工作接触,如握手、拥抱等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。 三、自然史 人感染HBV后,病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染[11](Ⅰ); 其HBV感染的自然史一般可分为3个期,即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期[12]。免疫耐受期的特点是:HBV复制活跃,血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV DNA滴度较高 (>105拷贝/ml),血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常,肝组织学无明显异常。免疫清除期则表现为血清HBV DNA滴度 >105拷贝/ml, 但一般低于免疫耐受期,ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg阴性/抗-HBe阳性,HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值,ALT水平正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。 在青少年和成人期感染HBV者中,仅5%~10%发展成慢性,一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期,表现为活动性慢性乙型肝炎;后期为非活动或低 (非) 复制期,肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期,或是在青少年和成人期感染HBV者,在其非活动或低 (非) 复制期的HBV感染者中,部分病人又可再活动,出现HBeAg阳转;或发生前-C或C区启动子变异,HBV再度活动,但HBeAg阴性,两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。 儿童和成年HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中,于5和10年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50%和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低 (非) 复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分,但有资料表明,这些病人可有肝炎反复发作[8]。对684例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明,慢性乙型肝炎患者发展肝硬化估计的年发生率为2.1%[15]。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎进行平均9年 (1~18.4年) 随访,进展为肝硬化和HCC发生率分别为23%和4.4%[16,17]。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染[18-20] (Ⅰ)。HBeAg阳性者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者[1,10,15](Ⅱ-2)。 慢性乙型肝炎患者中,肝硬化失代偿的年发生率约3%,5年累计发生率约16%[10](Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10](Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清转换,且HBV DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高[10,21](Ⅰ,Ⅱ-3,)。 HBV感染是HCC的重要相关因素,HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者[22](Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(≥105拷贝/ml)[10](Ⅰ)。在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC[23](Ⅱ-2)。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要[24](Ⅱ-3)。 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25],其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等)。全程接种共3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24h内接种。接种方法为婴幼儿大腿前部外侧肌肉内接种,儿童和成人在上臂三角肌中部肌肉内注射。新生儿和儿童接种重组酵母乙型肝炎疫苗的剂量为5μg或10μg,成人为10μg或20μg;新生儿和儿童接种重组中国仓鼠卵母 (CHO) 细胞乙型肝炎疫苗为10μg,成人为20μg。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%[26](Ⅱ-3)。 对于HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早接种10μg酵母乙型肝炎疫苗,同时在不同部位注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) (最好在出生后12 h内,剂量应≥100 IU),可显著提高阻断母婴传播的效果[10,26,27](Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时接种乙型肝炎疫苗10μg,间隔1和6个月后分别接种乙型肝炎疫苗10μg[28]。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h内注射乙型肝炎疫苗和HBIG后,可接受HBsAg阳性的母亲哺乳[29](Ⅲ)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg酵母乙型肝炎疫苗免疫;对成人建议接种20μg酵母乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或免疫无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;3针免疫程序无应答者可再接种3针,于第二次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,以判断其是否产生抗体。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs < 10 mIU/ml,可给予加强免疫[30](Ⅲ)。 (二) 传播途经预防 应大力推广安全注射 (包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防 (standard precautions) 的原则,在接触患者的血液、体液及分泌物时,均应戴手套。各服务行业的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗;对有多个性伴侣者应定期检查,加强管理,建议其在性交时用安全套。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[31] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 1.血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST,并在3和6个月内复查。 2.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs ≥ 10 mIU/ml者,可不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs < 10 mIU/ml或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时于不同部位接种乙型肝炎疫苗。 (四) 对患者和携带者的管理 各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时,应按照中华人民共和国传染病防治法,及时向当地疾病预防控制中心 (CDC) 报告,并应注明是急性乙型肝炎抑或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 对急性或慢性乙型肝炎患者,可根据其病情,确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜及口腔科钻头等) 应严格消毒,尤其应加强对带血污染物的消毒处理。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”), 除不能献血及从事直接接触食品和保育员工作外,可照常工作和学习,但要加强随访。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。 五、临床诊断 HBsAg阳性超过6个月,或有乙肝或HBsAg阳性史,现HBsAg仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、肝功能试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性HBV感染分为: (一)慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 上述两型慢性乙型肝炎根据肝功能试验及其他临床和辅助检查结果,也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]) (二)乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成,二者必须同时具备,才能作出病理诊断。 1.代偿期肝硬化 指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常,但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 2.失代偿期肝硬化 指中、晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现,如血清白蛋白<35 g/L,胆红素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度多降低 (失代偿期105拷贝/ml),应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和作相应治疗。 2.非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell (肝炎活动指数) HAI < 4或其他的半定量计分系统病变轻微。 (四)隐匿型慢性乙肝 血清HBsAg阴性,但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性;另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外,其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 六、实验室检查 (一)生物化学检查 1.ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。 2.胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高 (每天上升≥17.1μmol/L),可超过171μmol/L。并可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3.凝血酶原时间及凝血酶原活动度 凝血酶原时间 (PT) 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,凝血酶原活动度 (PTA) 是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,< 20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比 (INR) 来表示此项指标者。 4.胆碱酯酶 (ChE) 可反映肝脏合成功能,可用于判断病情轻重、监测肝病发展趋势。 5.血清白蛋白 反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。 6.甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC,轻度AFP升高也常提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后,也可监测HCC的发生,但应注意AFP升高的幅度、持续时间及其动态变化,并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。 (二)HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M,目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴而抗-HBs转阳,称为HBsAg血清转换;HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标;抗-HBe阳性表示HBV复制水平低 (但有前-C区突变者例外); HBeAg转阴而抗-HBe转阳,称为HBeAg血清转换;抗-HBc IgM阳性提示HBV复制,多见于乙型肝炎急性期;抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV,无论病毒是否被清除,此抗体均为阳性。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染,可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 (三) HBV DNA、基因型和变异检测 1.HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性HBV 感染的诊断、监测血清HBV DNA及其水平,以及抗病毒疗效。 2.HBV基因分型 常用的方法有:(1) 基因型特异性引物PCR法;(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP); (3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA); (4) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法;(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经SFDA正式批准的HBV基因分型试剂盒。 3.HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有:(1)HBV聚合酶区基因序列分析;(2)限制性片段长度多态性分析法 (RFLP);(3) 荧光实时PCR LightCycler法;(4)线性探针反向杂交法等。上述方法各有优缺点,目前尚无统一的标准或公认的最佳试剂盒。 七、病理学诊断 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是:明显的汇管区炎症,浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞,少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大,并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ),又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死,包括融合性坏死和桥形坏死等,随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面炎症可导致肝内胶原过度沉积,肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重,可引起肝小叶结构紊乱,形成假小叶并进展为肝硬化。 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型,以及HBcAg浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃;HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达,则提示肝细胞内存在HBV。 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S),可参照 2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI评分系统,亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案,了解肝脏炎症坏死和纤维化程度,以及评价药物疗效[35-38]。 八、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、CT和核磁共振 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。 九、总体治疗目标 慢性乙型肝炎的总体治疗目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[39-42] 一般适应证包括:(1) HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml);(2) ALT 32倍正常值上限;如用干扰素治疗,ALT应≤10倍正常值上限,血总胆红素水平 (TBIL) 应关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。 5.其他少见的不良反应:包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗。 (四)干扰素治疗的禁忌证 十三、核苷(酸)类似物 (一) 拉米夫定 (lamivudine)国内外随机对照临床试验表明,每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平,血清HBeAg转换率随治疗时间延长而提高;治疗前ALT水平较高者,一般HBeAg血清转换率也较高[55-59]。长期治疗可以减轻炎症、降低肝纤维化和肝硬化的发生率[1,2]。随机对照临床试验表明,本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率[21]。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能,延长生存期[60-62]。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[63,64]。对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定与HBIG联用,可明显降低肝移植后HBV再感染,并可减少HBIG剂量。 患者随用药时间的延长,发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%、66%)[65-67], 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外,部分患者在停用本药后,会出现HBV DNA和ALT水平升高[69],个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA批准用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。 (二) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5'-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[70], 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率(< 1000拷贝/ml)分别为28%、45%、56%,HBeAg血清转换率分别为12%、29%、43%;其耐药发生率分别为0%、1.6%、3.1%[71]; 治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11%[72-74]。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[75,76]。在较大剂量时有一定肾毒性,但每日10 mg剂量对肾功能影响较小[77],每日10 mg,治疗48~96周,约有2%~3%病人血清肌酐较基线值上升 > 0.5 mg/dl (44.2 μmol/L)。因此,对应用阿德福韦酯治疗者,应定期监测血清肌酐和血磷。 阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。 (三) 恩替卡韦(entecavir) 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。Ⅱ/Ⅲ期临床研究表明,成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBVDNA复制,疗效优于拉米夫定[78,79]; Ⅲ期临床研究表明,对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1 mg能有效抑制HBV DNA复制[80]。治疗1年时的耐药发生率为5.8%,且只见于已发生YMDD变异者[81]。该药在2005年3月已获美国FDA批准;在我国已完成Ⅲ期临床试验,正在SFDA审批中。 (四) 应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访 治疗前检查:(1) 生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2) 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(3) 根据病情需要,检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等;(4) 有条件的单位治疗前后各行1次肝穿刺检查。 治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:(1) 生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(2) 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(3) 根据病情需要,检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者,治疗1年时HBV DNA仍可检测到,或HBV DNA下降小于2个log10值者,应改用其他抗病毒药治疗 (可先重叠用药1~3个月)。但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。 十四、免疫调节治疗 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1副作用小,使用安全,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷类似物治疗的患者,有条件可用胸腺肽α1 1.6 mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月(Ⅱ-3)。 十五、其它抗病毒药物及中药治疗 苦参素 (氧化苦参碱) 系我国学者从苦豆子中提取,其纯度>98%。已制成静脉和肌肉注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明,本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用[82-84]。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数,进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,但多数药物缺乏随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步确认。 十六、关于联合治疗 1. 不推荐IFNα联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎(Ⅰ)。对IFNα、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究(Ⅱ-2)。 2.不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯治疗初治患者或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎(Ⅰ)。 3.有研究报道,拉米夫定和胸腺肽α1的联合治疗可提高持续应答率,但尚需进一步证实。 4.IFNα或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。 十七、抗病毒治疗的推荐意见 (一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 对慢性HBV携带者,应动员其作肝穿刺检查,如肝组织学有肝炎病变 (≥G2或/和≥S2),需用抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或不愿做肝穿刺检查者,建议暂不进行治疗。对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,一旦出现ALT≥2×ULN,可用IFNα或核苷(酸)类似物治疗(Ⅱ-2)。 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 对于HBV DNA 定量≥1×105拷贝/ml,ALT水平2~10×ULN者,或ALT
乙肝病毒有三种很重要的抗原,表面抗原(HBsAg)是病毒的外衣,由于它最早在澳大利亚被发现,所以曾被称为“澳大利亚抗原”,简称“澳抗”;e抗原(HBeAg)和核心(HBcAg)都是病毒中心部分的结构。 这三种抗原可以刺激机体分别产生抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc三种抗体。由于HBcAg在血中不易检测出来,所以在进行乙肝病毒检测时,我们只能检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc这五项指标,因此人们常把它们称作“乙肝五项”或“乙肝两对半”。 在这五项指标中,如果HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项指标为阳性,就是人们常说的乙肝“大三阳”感染者;如果HBsAg、抗-HBe和抗-HBc三项指标为阳性,就是人们常说的乙肝“小三阳”感染者。 一般来说,e抗原(HBeAg)是乙肝病毒复制的标志。因此,乙肝“大三阳”感染者的体内有活动性病毒复制,病毒基因(DNA)的检测为阳性,可能出现肝功能异常;而乙肝“小三阳”感染者体内的病毒处于相对静止状态,病毒复制较少,DNA检测为阴性,肝功能多为正常。
首先,饮食要有节制:饮食自倍,肠胃乃伤,若肝病患者饮食不节,饥饱无常,导致脾胃功能运化失常,气血生化之源受到影响,肝失所养,则会加重或诱发肝病。所以要做到饮食适度而又有节制,切忌暴饮暴食,方能有益肝病恢复。 1. 忌食辛热刺激性食物:肝炎以湿热为本。由于湿热蕴结于机体,无论病程长短,只要肝炎未愈,湿毒即未清。辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖啡、浓茶等类食品多性热,属阳,进入人体后易助热生湿,加重病情,故应忌食。 2.此外,也应禁食一些纤维较粗、硬的东西,这些食品常常是造成肝硬化病人上消化道出血的重要诱因。 3.饮酒也是慢性肝炎、肝硬化患者的禁忌。酒的主要成分是乙醇,乙醇及其代谢产物乙醛均由肝脏代谢,并对肝脏有损害,严重时可导致肝细胞变性坏死,加重病情。同时肝炎患者肝脏解毒能力降低,酒精可以促进肝内脂肪的生成和蓄积,发生脂肪肝。 4.忌食煎炒炸食物:在煎炒炸的烹饪过程中,由于脂肪氧化产生的丙烯醛,经血液循环致肝脏,刺激损害肝实质细胞,加重肝病。此外,煎炒炸的食物由于坚硬,也是导致肝硬化患者上消化道出血的重要因素。 5.宜食高蛋白、高维生素的膳食:慢性肝炎、肝硬化患者宜以高蛋白、高维生素饮食为主。高蛋白类饮食应以牛奶、蛋类为主。牛奶营养丰富,含优质蛋白质,易于吸收的乳糖及乳脂、多种维生素、丰富的钙磷及多种微量元素。它可以不受病人食欲的影响,直接促使消化液分泌,所以是肝炎患者几乎完美的天然食品。有些人喝新鲜牛奶之后可能出现腹胀等产气过多情况,可以改用酸奶,营养丰富,更易消化吸收。 6.各色水果的主要成分是葡萄糖和果糖,可以直接为人体吸收,它们还含有多种无机盐和微量元素,有很强的滋补作用。肝病患者适量进食不同水果,可以补充必要的维生素,微量元素,对肝病的恢复有利,但要注意不可过量,以免影响食欲,甚至导致腹痛、腹泻等。 日常生活中,注意饮食调养,对病情的恢复有利。如果发生严重并发症,要及时到正规医院就诊,在知情和自愿的前提下,遵医嘱诊治,饮食方面也要遵医嘱。
休息是肝炎病人最重要的保健治疗基础。实践证明不注意休息是肝炎病人转为慢性和反复不愈的最常见原因,休息不是做家务,不是打牌和散步,而是卧床休息。中医认为“人动则血归于诸经,人卧则血归于肝脏”,肝脏供血充足不仅利于肝细胞的恢复,还会增加肝脏的局部免疫能力。 饮食宜忌也十分重要,要有初步的营养知识,一般慢性肝病做到不偏食,注意五谷为养,五果为助,五荤为充,合理均衡的搭配饮食。 服药见效后不能过早停药。许多病人不了解肝炎治疗中的规律,以为只要肝功能恢复或病毒指标初步下降就万事大吉,骤然停药,结果很快发生反复,这个教训也是十分深刻的,所以,要按照医嘱,科学用药,使病情彻底恢复。 不要乱求医、乱用药。目前治疗病毒性肝炎,世界上均无一种特效药物,各种中西药物各有利弊,因此,应在专科医生的指导下,按照各自的具体病情,进行针对性地选择用药,目前比较好的治疗仍然以中药辨证治疗比较全面。
煎药器具的选用以砂锅为好,因为砂锅的材质稳定不会与药物成分发生化学反应,其传热均匀缓和。此外,也可选用搪瓷锅,不锈钢锅和玻璃煎器。但是不能使用铁锅,铜锅,主要是因为铁锅或铜锅的化学性质不稳定,易氧化。 煎药加水量的多少直接影响到汤剂的质量。加水少了,会造成药物煎煮不透,有效成分浸出的不完全。加水多了,煎煮出的药液多,病人服药时很不方便。 中药材因其质地不同,它的吸水量差别也较大,一般加水量控制在5-10倍。重量相同的药物,质地疏松其体积就大,吸水量自然就多。质地坚实其体积就小,吸水量就少。因此,煎煮花,叶,全草类药物,加水量就要多一些。煎煮矿物类,贝壳类药物,加水量就少一些。按照传统的加水方法,是将药物放入锅内,第一次煎煮的加水量以水超过药物表面3-5厘米,第二次煎煮的加水量以超过药物表面3厘米为准。 药物在煎煮前一定要浸泡,这是因为来源于植物类的中药多是干燥品,通过加水浸泡可使药材变软,组织细胞膨胀后恢复其天然状态,煎药时易于有效成分浸出。一般以花,叶,茎类为主的药物,浸泡时间为1-1.5小时。以根,种子,根茎,果实类为主的药物浸泡时间为2-3小时。 多次煎煮比一次长时间煎煮的效果好。一般煎药的次数以两次或三次为宜。 注意煎药温度的高低(中医称之为"火候"。一般习惯上称为"文火"或"武火")。所谓文火,就是弱火,温度上升缓慢,水份蒸发较慢。所谓武火,就是强火,温度上升快,水份蒸发的也快。如煎药时火候过强,水份蒸发快,会影响有效成分的浸出,也容易糊锅。反之,火候弱,煎煮的药效果就差。一般是在未沸腾前用武火,至煮沸后再改用文火,保持在微沸状态,可减慢水份的蒸发,这样有利于有效成分的煎出。 要根据药物和疾病的性质,以及药物的情况而定煎煮时间。一般对第一煎以沸腾开始计算需要20-30分钟,第二煎30-40分钟。治疗感冒类药物,第一煎10-15分钟,第二煎15-20分钟。滋补类药物,第一煎30-40分钟,第二煎40-50分钟。 留取药液量:一般指一剂药经两次煎煮合并后的药液量。成人取400-600毫升,每日分两次服用。儿童取200-300毫升,每日分两到三次服用。 特殊药的煎煮:医生会根据患者的病情和药物的性质,在处方中开出带注脚的药物。 (1)先煎药:一般是一些矿物,贝壳,角甲类药物,因其质地坚硬有效成分不易煎出,一般要先煎30-40分钟,再与其它药物混合后煎煮。常见的有生石膏,生龙骨,珍珠母,生赭石等。另有毒性药物先煎,久煎可达到减毒或去毒的目的。 (2)后下药:一般是气味芳香含挥发油或不易长时间煎煮的药物,要在药物煎好前10-15分钟投入锅内。常见的有霍香,钩藤,大黄等。如钩藤所含的藤碱,煎煮时间超过20分钟其降压成分易被破坏。大黄,具有泻下清热作用的成分,是大黄甙,但其对热不稳定,长时间加热会分解。而大黄甙泻下作用又比甙元强,故不易久煎,多采用后下方法。 (3)包煎药:一般是种子和各别的花粉药物,用纱布袋装好放入群药内共煎煮。常见的有车前子,旋复花等。如车前子易粘锅糊化,焦化。所以需包煎,。旋复花包煎可避免绒毛脱落混入汤液中刺激咽喉。 (4)溶化服:用热药液将药物溶化后服用。常见的药物有玄明粉,芒硝。 (5)烊化服;主要是一些胶类药物,用热药液烊化后服用。如果混煎会使药液粘性大,影响其它成分的浸出,胶类药物也有一定的损失,所以采用烊化服用的方法。常见的有生阿胶,鹿角胶,龟板胶。 (6)另煎兑入,一些贵重药要单独煎煮后,再将药液兑入到一起服用。常见的有人参,西洋参,鹿茸等。 (7)冲服,一些贵重的药物细粉不能与群药一起煎煮,多采用冲服的方法服用,即将药粉溶于药液中服。这样既有利于发挥药物的作用还又可节省药材。